新規入会フォーム

  • この新規入会フォームより送信いただく、個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。
  • お預かりしたお客様の情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。詳しくは「プライバシーポリシー」をご覧ください。
  • *印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。
  • 英数字は半角での記入をお願いいたします。

新規入会手続きの為、以下の項目をご記入ください。


実店舗がございます販売店様の場合は、店舗の写真画像をご用意ください。
後ほど、ご送付頂く事になります。
ホームページ等でご確認できるようでしたらサイトアドレスにURLをご記入ください。

ネットショップのみでの販売者様は、サイトアドレス欄に販売予定のURLをご記入ください。

この新規入会フォームは仮登録の為の記入ページになります。
本登録の為に折り返しメールにてご連絡さし上げますので暫くお待ちください。

48時間経過しても連絡が無い場合は、システム上のエラー等が考えられますので、
[お問い合わせ]よりご連絡ください。
店舗名
会社名
お名前
フリガナ
サイト アドレス
販売形式
郵便番号 100-1000
都道府県
市区郡町村 横浜市上北町
番地 3-24-555
ビル名 通販ビル4F
電話番号 1000-10-1000
FAX番号 1000-10-1000
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